姓名

性别

民 族

出生年月

家庭出身

本人成份

文化程序

参加革命工作时间

入学时间

入党时间

单 位

职务

籍 贯

住址

个人简历（包括学历）

          考察人：

                       年  月   日

         支部书记签名：

                           年  月   日

支部书记签名：

                            年  月   日

考察人：

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